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臨床研究-真實世界研究的特點

發布時間:2017/03/20 患者教育 標簽:患者教育瀏覽次數:8329

  1. 近年來,真實世界研究在國內得到了越來越多的開展。雖然真實世界研究有多種多樣的形式,但真實世界研究必須有一個共同的特點,那就是——非干預性。如果研究的程序或研究的產品對患者的常規醫療程序有干預,那就不是真實世界研究了。

由于真實世界研究種類繁多,本文只談國內藥廠開展得比較多的對某種藥品療效和安全性進行前瞻性觀察的研究。

真實世界研究、GCP與質量

真實世界研究是不用遵守GCP(藥物臨床試驗質量管理規范,局令第3號)的。有人認為,在中國進行的真實世界研究應該服從中國的GCP,那是因為對GCP不熟悉。
例如,《藥物臨床試驗質量管理規范》第六條寫道:“臨床試驗用藥品由申辦者準備和提供”。而對于真實世界研究而言,申辦方是不能免費提供藥品的。除此之外,《藥物臨床試驗質量管理規范》中還有很多條款都不適用于真實世界研究。

對此,有的監查員認為,既然真實世界研究可以不按照GCP來做,那么就不用那么嚴格地做監查了。這也是一個誤解。不用遵守GCP的要求,不等于放松臨床研究的質量,放松對受試者權益的保護。美國的法規45CFR46對上市后的研究有詳細規定,我們可以作為參考;同時,公司的SOP以及規章制度也是需要遵守的。GCP與“質量”不是一回事。

常與RCT混淆,二者的區別

在對真實世界研究進行設計的時候,常常出現與隨機對照研究(RCT)或干預性研究相混淆的現象。

隨機對照研究是一種驗證性的研究,其主要目的是通過預先設定的某一個主要評價指標來驗證藥品療效。只有在嚴格的入選及排除標準的前提下,對某些特定的人群、特定的指標進行的評價,才能增強研究設計的特異性,才能敏感地體現并穩健地證實藥品的療效。

而真實世界研究是藥品上市后的研究,通過收集藥品在正常的臨床應用過程中療效和安全性等數據,以評價該藥品能夠給患者帶來的利益。所以,兩者在設計上是有很大區別的,主要表現在以下八個方面。

1、試驗目的

首先,從試驗目的上看,隨機對照研究的目的往往只有兩個:藥品的療效和安全性。而真實世界研究的目的會更多一些。除了療效和安全性以外,真實世界研究往往致力于了解藥品對患者帶來的實際利益,包括藥物經濟學方面的利益,驗證療效已經不是唯一的目的了。很多真實世界研究以評價藥品上市后使用的安全性為主要目的,而療效等指標是次要目的。

2、入排標準

從入選和排除標準來看,真實世界研究的入選和排除標準很寬松。例如,只要患者患有符合藥品說明書上列舉的適應癥,并簽署了知情同意書就可以入組。對于排除標準,往往是同時參加了其他新藥的臨床研究;或者雖然已經從其他新藥的臨床研究中退出,但試驗藥物仍然可能殘留臨床效應的患者,因為參與新藥的研究會讓臨床評價變得更為復雜。

3、評價指標數量

隨機對照研究的主要評價指標往往只有一個。如果選擇多個主要評價指標,就會顯著增加研究在評價方面的難度。但是,真實世界研究的目的不是驗證藥品的療效,所以,根據試驗目的之不同,往往有多個主要評價指標和多個次要評價指標。

4、對檢查項目的要求

在試驗程序上,由于真實世界研究的“非干預”性,所以既不干涉患者的正常用藥,也不強求患者進行某種檢查。

有些真實世界研究設計了某種檢查,例如CT檢查,但實際上CT檢查是要根據臨床需要來做的。如果臨床上需要做就做,不需要做就不做。方案里設計了CT檢查,不是讓患者一定要做CT檢查,而是在患者根據臨床需要做CT檢查的情況下,記錄CT檢查的結果。

5、估算樣本量

隨機對照研究的樣本量是根據主要評價指標既往的療效數據,通過公式或者統計軟件來估算。但是,真實世界研究樣本量的估算與主要評價指標沒有關系,也沒有統一的估算樣本量的方法。申辦方根據不同試驗目的設計出需要的樣本量,真實世界研究的樣本量往往比較大。

6、方案違背與假設檢驗

在統計分析方面,隨機對照研究往往需要在方案中定義分析集,例如全分析集、符合方案集和安全性數據集。但是,對于真實世界研究來講,由于入排標準比較寬泛,而且屬于“非干預性”研究,不存在違背方案的情況,所以一般不對分析集進行定義。此外,由于對主要評價指標沒有進行無效假設,所以一般都是做描述性分析,不做假設檢驗。

7、知情同意書

真實世界研究都需要經過倫理委員會的批準,但不是所有的真實世界研究都需要簽署知情同意書。

然而,這會導致一種現象,那就是一些申辦方為了開展臨床研究的方便,申請免知情同意書。這種做法是不妥的,因為只有不免知情同意研究就無法進行的情況,才可以申請免知情同意。

也就是說,在一切可能的情況下,只要能夠獲得知情同意,都應該有知情同意。對于申辦方和研究者來講,應該自覺自愿地去努力讓患者知情,將患者的權益放在第一位。這一點同GCP的基本原則也是相符合的。

8、賠償問題

在與研究相關的賠償問題上,因為真實世界研究是非干預性的研究,所以方案和知情同意書里都規定沒有與研究相關的賠償,因為研究本身并不會增加受試者的醫療風險。
如果受試者出現了醫療事故,根據有關法律法規的規定給予相應賠償,但這種賠償是與臨床研究無關的。

不過,這一點往往難以讓國內一些倫理委員會接受。一些倫理委員會認為,只要參加研究,就應該有賠償或補償。而實際上,如果受試者是為了獲得補償費用而參與臨床研究,反而是不符合倫理的,這違背了臨床研究的受試者必須自覺自愿的基本原則。

綜上所述,真實世界研究在方案設計和操作等各個方面,都有與隨機對照研究顯著不同的特點。臨床研究人員應該針對真實世界研究的特點來設計和實施這種研究。

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